Dalla leggenda alla storia - dal passato al futuro. Terapia Onde d'Urto

Dalla leggenda alla storia dal passato al futuro.

La terapia con onde d’urto rappresenta un metodo biofisico che fa parte delle metodiche terapeutiche che utilizzano le energie fisiche. Introdotto da poco come terapia diventato ampiamente conosciuto, diffuso, e sempre più usato in diversi campi di medicina.

Cosa sono le onde d’urto?

Le onde d'urto sono onde acustiche (impulsi sonori, di natura meccanica), prodotte da appositi generatori, chiamati inizialmente litotritori, in grado di propagarsi nei tessuti, in sequenza rapida e ripetuta.

Essendo una metodica non invasiva, le onde d'urto sono, in molti casi, una valida opzione terapeutica per la cura di diverse patologie, anche in fase acuta, grazie alle sue proprietà benefiche di tipo antinfiammatorio, antidolorifico ed "anti-edema" (cioè per contrastare il "gonfiore"), nonché per stimolare la riparazione tissutale. In tempi più recenti, infatti, si sono mostrate efficaci anche nell'ambito della rigenerazione cutanea, accelerando il processo di guarigione di piaghe, ulcere e ferite "difficili" di varia origine, anche posttraumatica.

Alla scoperta delle origini .

La storia della scoperta risale ai tempi di seconda guerra mondiale e come spesso accade per le grandi scoperte, deriva da coincidenze dei eventi casuali.

Secondo i racconti tutto inizia verso la fine della guerra quando un ufficiale medico della marina statunitense osservò che i marinai dei sommergibili andavano incontro frequentemente a coliche renali e mise in relazione tali eventi con l’esplosione di bombe di profondità nelle vicinanze dei sommergibili. La leggenda termina qui.

D'ora in avanti tutto procederà secondo i rigidi protocolli della ricerca scientifica.
Il primo generatore di onde d'urto della storia, risale al 1947, quando F. Rieber ne realizza un prototipo, prospettandone un utilizzo nel trattamento delle neoplasie cerebrali. È solo negli anni '60, però, che gli studi sulle onde d'urto entrano nel vivo, riproponendo l'accostamento originale con la urolitiasi.

L’ interesse e la ricerca su tale fenomeno culmina con la messa a punto dei primi litotritori ,(Il 1971 è un anno chiave per le onde d'urto: Hausler e Kiefer dimostrano sperimentalmente la possibilità di impiegare queste onde per distruggere le concrezioni calcaree delle vie urinarie. Inizia la corsa verso il momento decisivo, che arriva nel febbraio 1980, al Grosshadern Hospital di Monaco, quando il primo paziente affetto da calcolosi delle vie urinarie fu sottoposto al trattamento di Extracorporeal Shock Waves Lithotripsy (ESWL).

Non è difficile intuire i motivi per quali la litotrissia ad imporsi rapidamente come "gold standard" nel trattamento delle patologie litiasiche delle vie urinarie. L'idea di poter distruggere con precisione le strutture bersaglio presenti all'interno dell'organismo, senza danneggiare i tessuti circostanti, rappresenta infatti un progresso enorme rispetto all'intervento chirurgico, rimasto a lungo l'unica opzione terapeutica nelle calcolosi resistenti alle cure mediche.

L'impiego delle onde d'urto sembrava ormai codificato e limitato alla litotrissia, quando un fatto nuovo ha spalancato ancora una volta le porte alla ricerca scientifica, prospettando l'utilizzo delle onde in un ruolo diverso da quello di semplici forze distruttrici.

Anche in questo caso la scoperta origina da un'osservazione casuale. Ad un controllo radiologico, effettuato a distanza di due mesi da una seduta di ESWL per un calcolo dell'uretere distale, furono evidenziati, dal radiologo, alcuni segni di irregolarità sulla superfice dell'osso iliaco del paziente. Gli interrogativi hanno trovato in fretta una soluzione. Per colpa di un errato puntamento, le onde d'urto avevano mancato il bersaglio e, dopo aver attraversato i tessuti molli, erano finite sulla corticale dell'osso. L'effetto lesivo originale doveva essere stato il presupposto per la risposta osteogenica riparativa, di cui il reperto radiologico riportava fedelmente l'esistenza. Pertanto, verso la metà degli anni '80, gli studi sono ripresi ed hanno aperto nuovi orizzonti sulle effettive potenzialità terapeutiche delle onde d'urto.

Le prime applicazioni sull'osso in campo umano vennero eseguite all'inizio degli anni '90. Nel 1991 Valchanou e Michailov descrissero il consolidamento di 70 pseudoartrosi su 82 trattate. Risultati analoghi vennero riportati nel 1992 da Schleberger e Senge.

Si riuscì ad ottenere la formazione di callo osseo efficace entro 6 settimane dall'applicazione di onde d'urto, senza che si verificassero lesioni a tessuti vicini. Tra i primi a studiare l'effetto delle onde d'urto in ortopedia fu Haist a Francoforte, che ebbe il merito di introdurre questa metodica nella pratica clinica quotidiana, rimanendo nel tempo un punto di riferimento per i cultori della materia.

In seguente furono trattate le pseudoartrosi con l’ idea di effettuare una sorta di cruentazione a cielo chiuso della pseudoartrosi col fine di riavviare il processo di consolidamento della frattura.

In Italia le prime applicazioni cliniche furono condotte all'Università di Napoli, sulle pseudoartrosi di scafoide carpale, nel 1995. Il nostro Centro di Verona ha iniziato l'utilizzo di questa terapia nel 1997.

Sempre nella prima metà degli anni '90 vennero iniziati, con successo, i trattamenti di alcune patologie tendinee a bassa energia. Da allora i progressi sono stati galoppanti, grazie al sempre maggiore sviluppo della ricerca.

La casuale osservazione di alcuni effetti, antalgico, antiinfiammatorio, osteoinduttivo, tanto inattesi quanto interessanti, ha dato il via a studi in vitro, in vivo per cercare di comprendere gli effetti ed i meccanismi d’ azione delle onde d’ urto e di paripasso si è avuta una progressiva estensione delle indicazioni al trattamento dei tessuti molli in campo ortopedico, neurologico, dermatologico e recentemente anche nell’ ambito delle patologia cardiologiche per il trattamento dell’ ischemia del miocardio.

>Principali effetti delle onde d’urto, come per esempio quello sui calcoli renali, sono dovuti alla loro azione meccanica diretta, altri invece sono il risultato dell’attivazione di una serie di meccanismi cellulari e molecolari.A livello microscopico, la stimolazione con le onde d'urto è paragonabile ad una sorta di "microidromassaggio" profondo sui tessuti e sulle cellule, in grado di indurre queste ultime a reagire positivamente, con produzione di sostanze ad azione antinfiammatoria e di fattori di crescita, che stimolano la rigenerazione dei tessuti stessi, a partire dalle cellule staminali.

>Recenti studi hanno evidenziato capacita di onde d’urto stimolare la neoangiogenesi a livello dei tessuti

>interessati, attraverso la liberazione di alcuni fattori endocellullari stimolando quindi la formazione di nuovi vasi, così come avviene anche quando vengono stimolati gli osteoblasti.

Queste evidenze scientifiche hanno consentito di comprendere molto circa i meccanismi d’ azione delle onde d’ urto ed hanno consentito un progressivo allargamento delle indicazioni al trattamento delle patologie in diversi ambiti della medicina tanto che oggi le onde d’ urto sono diventate una terapia multidisciplinare che partendo da un utilizzo a scopo disgregante viene oggi utilizzata nel campo della “medicina rigenerativa”.

Come agiscono le onde d’urto?

Come abbiamo detto le onde durto sono impulsi sonori con caratteristica forma ad onda, sono generate in un mezzo acquoso e in grado di trasmettere energia al tessuto su cui agiscono provocando una stimolazione meccanica diretta in grado di determinare cambiamenti strutturali e funzionali che si traducono in effetti terapeutici.

Onde d’urto, non solo per i calcoli renali

Le onde d’urto furono introdotte per la prima volta in medicina agli inizi degli anni novanta per la cura dei calcoli renali (litotripsia), ma negli anni immediatamente successivi il loro ambito di utilizzo si è rapidamente esteso alle patologie dell’apparato muscoloscheletrico e non solo (onde d’urto extracorporee).

Onde d’urto in ortopedia: quando sono indicate?

Le onde d’urto possono essere indicate in ambito ortopedico, non solo per la cura di molte patologie dei tendini e dell’osso, ma anche del muscolo. Attualmente il principale campo di applicazione delle onde d’urto extracorporee è rappresentato proprio dalle patologie dei tendini (specie se in fase cronica e refrattarie ad altre terapie), così come dai disturbi della rigenerazione ossea (pseudoartrosi e ritardi di consolidazione). Inoltre, più di recente, soprattutto in ambito di traumatologia dello sport, sono state introdotte nuove indicazioni anche per il muscolo, per facilitare il recupero in caso di distrazione muscolare, contratture, dolore da fibrosi e ossi-calcificazioni post-traumatiche. Inoltre, è bene precisare che le onde d’urto possono essere indicate per le patologie tendinee e affini, anche in assenza di calcificazioni.

Come si utilizzano le onde d’urto in ambito muscolo-scheletrico?
Lo scopo del trattamento con onde d’urto extracorporee in ambito muscolo-scheletrico non è la “rottura” delle calcificazioni. L’azione della terapia (e quindi l’effetto terapeutico legato all’applicazione delle onde d’urto) non è di tipo traumatizzante diretto, ovvero non provoca lesioni ai tessuti, né tantomeno la frantumazione delle calcificazioni per rottura diretta. Si applica un’azione meccanica molto delicata (una sorta di “micromassaggio” su cellule e tessuti), in grado di stimolare alcune reazioni biologiche, che si esplicano con un effetto antinfiammatorio, antiedemigeno e antidolorifico, oltre a migliorare localmente la microcircolazione. È possibile che in alcuni casi (non costantemente e non subito) si riassorba una calcificazione, ma ciò avviene per via secondaria, attraverso un meccanismo di tipo biochimico di “scioglimento” (in senso figurato, come se si applicasse un liquido “anticalcare”).

Onde d’urto e intervento chirurgico

Le onde d’urto possono rappresentare una valida alternativa all’intervento chirurgico, così come una possibile soluzione per gli esiti di un intervento chirurgico.

In alcuni casi, sia per i disturbi della consolidazione ossea, sia per alcune patologie dei tendini, il trattamento con onde d’urto può risparmiare al paziente un eventuale intervento chirurgico, e comunque non preclude, se necessario, la possibilità di sottoporvisi. Inoltre, se a seguito di un intervento chirurgico dovessero residuare infiammazione persistente, edema, rigidità articolare e muscolare, così come cicatrici dolorose, le onde d’urto possono rappresentare una valida soluzione terapeutica al fine di un più rapido recupero.

Le onde d’urto associate a terapie di diverso tipo
Il trattamento con le onde d’urto non interferisce con altri tipi di terapia fisica che fosse eventualmente opportuno associare, anche di tipo riabilitativo; anzi, la combinazione con l’esercizio riabilitativo terapeutico ed eventuali nutraceutici (i cosiddetti integratori alimentari), può rappresentare una strategia vincente per curare, per esempio, le tendinopatie.

Inoltre, il trattamento con onde d’urto può essere indicato anche in caso di dolore, edema persistente e rigidità articolare dopo un intervento chirurgico, facilitando il percorso riabilitativo e consentendo una più rapida ripresa funzionale.

Le onde d’urto non sono tutte uguali

Esistono fondamentalmente due tipi di onde: le onde d’urto focali extracorporee e le onde radiali (o balistiche). Le onde d’urto focali (trasmesse ai tessuti attraverso un’interfaccia che si adatta alla cute con applicatori di consistenza morbida ed elastica, quindi senza traumatismi) possono essere utilizzate anche per il trattamento di patologie dell’osso (in quanto focalizzabili in profondità), oltre che di tendini e muscoli. Le onde radiali (o balistiche), invece, generate con un meccanismo di tipo “pneumatico”, azionato da un compressore oppure anche da un sistema magnetico, prevedono, al contatto con la cute, un applicatore metallico, con azione di percussione diretta. Fra gli ambiti di applicazione delle onde radiali, è interessante menzionare il trattamento dei trigger points (punti dolorosi), delle contratture muscolari e delle tendinopatie. È doveroso ricordare anche che, se non correttamente applicate, per il meccanismo stesso con cui vengono generate e trasmesse, le onde radiali possono provocare ematomi locali, così come anche risultare poco tollerabili in corrispondenza delle prominenze ossee. In ogni caso, per entrambi i tipi di onde (le onde d’urto e le onde radiali), le regole della buona pratica clinica esigono: un corretto inquadramento diagnostico, perizia ed esperienza tecnica nell’esecuzione e utilizzo di strumentazione adeguata per il tipo di trattamento previsto.

Le onde d’urto non sono pericolose?

A dispetto del nome e del rumore emesso dalla sorgente delle onde d’urto (che può evocare l’idea di un “traumatismo”), l’azione di questa terapia, quando applicata al di fuori dell’ambito urologico, non è di innescare lesioni sui tessuti, bensì, al contrario, di stimolare una serie di reazioni cellulari che portano alla guarigione del tessuto stesso.
Inoltre, se correttamente applicate, con perizia, strumentazione adeguata, dopo adeguato training e previo corretto inquadramento diagnostico, le onde d’urto extracorporee rappresentano una metodica sicura e pressoché priva di effetti collaterali.
Se non correttamente applicate, invece, possono anche provocare ematomi di una certa entità.

Onde d’urto un trattamento doloroso?

Non è vero che le onde d’urto, per essere efficaci, devono essere dolorose nel corso dell’applicazione. Non è valido il principio relativo alle onde d’urto focali e onde radiali, secondo cui “più sono dolorose, più sono efficaci”. Il trattamento, se correttamente eseguito, con strumentazione adeguata e perizia nell’esecuzione, non deve essere doloroso e generalmente è in effetti ben tollerato. Vi sono alcuni tipi di generatore di onde d’urto focali che possono risultare meno tollerabili: in tal caso, il medico esecutore dovrà mettere in atto una serie di accorgimenti tecnici, per far sì che il paziente possa meglio tollerare la terapia. Altrettanto dicasi per le onde radiali, per cui la perizia dell’operatore risulterà determinante in tal senso. In alcuni casi di trattamento con onde d’urto focali sull’osso, per cui è necessario utilizzare energie maggiormente elevate, è possibile eseguire eventualmente un’anestesia locale per rendere più tollerabile l’applicazione, se richiesto.

Le onde d’urto sono ripetibili

In caso di beneficio parziale, il trattamento può essere ripetuto, in quanto sostanzialmente prive di effetti collaterali di rilievo; la ripetizione del trattamento, laddove indicata, può generare nel tempo ulteriori benefici rispetto a quelli parziali ottenuti con un primo ciclo.

Le onde d’urto possono risvegliare temporaneamente il dolore tra un trattamento e l’altro
È vero. La riacutizzazione del dolore tra una seduta e l’altra di un ciclo di terapia è possibile e non deve essere considerato un evento negativo, né un “campanello d’allarme: va interpretata come una possibile risposta, temporanea, alla stimolazione, che attiva i processi di guarigione.

L’effetto delle onde d’urto non è immediato
L’azione terapeutica delle onde d’urto è legata a una serie di reazioni biologiche complesse, che necessitano di tempo per manifestarsi, per cui è necessario attendere anche diverse settimane per apprezzarne l’effetto benefico. Ne deriva che un corretto giudizio sull’efficacia o meno della terapia, a meno di un rapido miglioramento, non può essere in genere espresso nel breve termine, ma in tempi più lunghi (anche 2-3 mesi dalla fine del ciclo di trattamento).

Onde d’urto e medicina rigenerativa

Negli ultimi anni le indicazioni al trattamento con onde d’urto si sono ampliate anche al di fuori dell’ambito muscolo-scheletrico. La scoperta che le onde d’urto possono esercitare uno stimolo verso la rigenerazione e la riparazione dei tessuti ha ampliato l’ambito delle loro applicazioni terapeutiche anche alla medicina rigenerativa. Possono essere trattate con successo ferite e piaghe di difficile risoluzione, perdite di sostanza di origine post-traumatica (anche nei giorni immediatamente successivi al trauma), così come cicatrici dolorose di diversa origine; interessanti risultati terapeutici possono essere ottenuti anche per alcune patologie di carattere andrologico.

Onde d’urto in estetica

Ultimamente le onde d’urto sono entrate anche nella medicina estetica, soprattutto per il trattamento degli inestetismi cutanei, sia per scopi rigenerativi (ferite, ustioni, ulcere) che per fini estetici (lipodistrofia, cellulite, linfedema).

Tra le loro applicazioni, riveste sicuramente un ruolo di rilievo il trattamento della cellulite. Quest’ultima, il cui nome scientifico è panniculopatiaedemato-fibrosclerotica, deriva da un’alterazione del derma e dell’ipoderma. Essa rappresenta una condizione determinata da un aumento delle riserve di grasso a livello della regione glutea e della zona adduttoria delle cosce.

Si ritiene che essa sia il risultato della somma di diversi fattori, tra cui alterazioni del microcircolo, modifiche nell’ architettura della matrice intercellulare, squilibri ormonali, nonché fattori genetici e stile di vita. Indipendentemente dalla sua etiologia, questo problema ha un forte impatto cosmetico e psicologico.

Grazie all’utilizzo delle onde d’urto in medicina estetica è possibile trattare in modo efficace, in breve tempo e in modo del tutto non invasivo questa condizione, con risultati non solo a breve termine ma che anzi si incrementano fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia.

Sembra che l’effetto del trattamento con onde d’urto sulla cellulite sia da attribuire a un aumento della permeabilità di membrana dell’adipocita che favorirebbe il passaggio di macromolecole, tra cui le fosfolipasi, enzimi responsabili del catabolismo degli acidi grassi. Inoltre, migliorando il microcircolo, esso determina un aumento del drenaggio del trasudato interstiziale, mentre attraverso la stimolazione meccanica del tessuto stimola un rimodellamento della matrice extracellulare (aumento della produzione di collagene ed elastina da parte dei fibroblasti) e proliferazione, trasporto e differenziazione delle cellule staminali, portando ad un ringiovanimento cutaneo.
L’azione sulle cellule adipose è quella che determina gli effetti più immediati, mentre quella che si ha a livello del microcircolo porta ad effetti a lunga durata.

Le onde d’urto a bassa intensità nella terapia della disfunzione erettile.

L’erezione è un fenomeno fisiologico complesso risultato di una precisa interazione di aspetti psicologici, nervosi, ormonali e vascolari. Alla base dell’erezione si verifica essenzialmente un aumento del flusso sanguigno all’interno dei corpi cavernosi del pene. L’integrità e il corretto funzionamento del microcircolo penieno sono pertanto requisiti fondamentali affinché si possa verificare questo processo di vaso-dilatazione.

Ad oggi la terapia della disfunzione erettile risulta principalmente basata sull'impiego di farmaci in grado di favorire la dilatazione del circolo penieno. Tra questi vi sono:

  • gli inibitori della 5-fosfo-diesterasi come Viagra, Siler, Cialis, Levitra, Spedra che si assumono pervia orale,

Il trattamento con le onde d’urto rappresenta un'interessante novità nella terapia della disfunzione erettile; si propone come un’alternativa alla cura farmacologica, potenzialmente in grado di agire direttamente sull’anatomia della circolazione peniena e quindi sulle cause dirette della mancata erezione (non solo sui sintomi). Risulterebbe inoltre priva di effetti collaterali e controindicazioni.

Questo potrebbe permettere ai pazienti con disfunzione erettile di risolvere il problema senza più ricorrere all’utilizzo della terapia farmacologica oppure di ottenere

una migliore risposta terapeutica dall’uso dei farmaci.

Poter evitare l’utilizzo della terapia farmacologica significa evitare gli aspetti negativi intrinseci di questi farmaci, come:

  • il loro impiego “on demand” (a richiesta) e la necessità di programmare i rapporti sessuali,
  • la possibilità di effetti collaterali e controindicazioni,
  • la necessità di utilizzo a tempo indeterminato e i costi legati al continuo acquisto.

Il trattamento con le onde d’urto è indolore, veloce, non invasivo, ben tollerato e assolutamente sicuro. In nessuno dei pazienti in cui è stato utilizzato si sono verificati effetti collaterali e pertanto non esistono situazioni in cui l’applicazione delle onde d’urto a livello penieno possa essere pericolosa o controindicata.

Considerazioni finali

Nel tempo, e grazie alla ricerca scientifica utilizzo delle onde d’urto ha trovato sempre nuovi campi di applicazione. Attualmente i sistemi ad onde d’urto vengono impiegati, in tutto il mondo, in svariate branche della medicina: urologia, andrologia, ortopedia, fisioterapia, riabilitazione, gastroenterologia, cardiologia, otorinolaringoiatria, neurologia, e ultimamente medicina estetica dermatologia.
E’ bene considerare che la terapia agisce sulla situazione finale della patologia, non agisce sulle cause che hanno dato origine alla sofferenza del tendine, spesso ad esempio la tendinite calcifica di spalla è legata ad una situazione posturale particolare, per cui la terapia con onde d’urto può essere utile per trattare la tendinite, ma se non si curano anche le condizioni che ne sono la vera causa è molto probabile che la sofferenza si ripresenti. E' dunque importante che la terapia con onde d’urto sia parte di un processo terapeutico più ampio che valuti l’aspetto patologico nell’insieme della condizione clinico-funzionale del soggetto, così che, integrata con altri interventi fisioterapici, risolva il fenomeno infiammatorio e, contestualmente, intervenga anche sulle cause originarie.
E’quasi sempre indispensabile integrare il trattamento con sedute di fisioterapia allo scopo di ridurre la contrattura muscolare, recuperare l'elasticità delle strutture capsulo-tendinee, recuperare l'articolarità delle strutture interessate ed inserire esercizi per il rinforzo muscolare.
La nostra esperienza oramai quasi ventennale , convalidata dalla letteratura scientifica mondiale, ci fa affermare che, nei casi in cui vi è una corretta indicazione clinica, il trattamento con la terapia ad onde d’urto si caratterizza in:

  • Una netta riduzione del ricorso al trattamento chirurgico
  • Una riduzione dell’uso di farmaci
  • Una relativa assenza di effetti collaterali
  • Una precoce evidenza della risposta positiva

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